山东省日照市人民政府


日照市人民政府关于印发《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》的通知

日政发〔2011〕43号


各区县人民政府，日照经济技术开发区、山海天旅游度假区管委，市政府各部门，各高等院校，市属各企事业单位，国家、省属驻日照各单位：
现将《日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法》印发给你们，请认真遵照执行。


日照市人民政府
二○一一年十二月十四日


日照市城镇基本医疗保险门诊统筹办法

第一章　总　　则

第一条　为进一步提高医疗保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条　本市行政区域内职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员适用本办法。
第三条　本办法所称城镇基本医疗保险门诊统筹（以下简称“门诊统筹”），是指参保人员患基本医疗保险特殊疾病门诊病种以外疾病的普通门诊医疗费统筹。
第四条　门诊统筹遵循保障基本、统筹共济、依托基层的原则。
第五条　各级人民政府应当保证门诊统筹工作的全面实施，并加强与新型农村合作医疗制度的衔接，尽快实现人人享有普通门诊医疗待遇。
人力资源社会保障部门负责门诊统筹的组织实施，其所属的医疗保险经办机构具体负责门诊统筹的业务经办工作，财政部门负责门诊统筹基金的划拨、财务监督和管理工作，其他相关部门按照各自的职责范围，共同做好门诊统筹工作。
第六条　开展门诊统筹所需工作经费列入各级财政预算。

第二章 基金筹集

第七条　职工和成年居民每人每年80元、未成年居民每人每年50元，分别从职工和城镇居民基本医疗保险统筹基金划转。
当基本医疗保险统筹基金结余不足或过多时，通过调整门诊统筹筹集标准、职工基本医疗保险个人帐户计入比例等办法解决。
第八条　以每年截止12月31日缴费人数为准，参保人员直接纳入下年度门诊统筹。参保职工欠缴上年度医疗保险费的，自补缴次月起纳入门诊统筹。新增参保城镇居民自缴费次月起纳入门诊统筹；新增参保职工于下年度纳入门诊统筹。
门诊统筹基金于每年1月25日前一次性划入，新纳入门诊统筹参保人员所需门诊统筹基金于12月20日前一次性补划。

第三章　医疗待遇

第九条　参保人员在门诊统筹签约医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，由门诊统筹基金按照规定比例支付，在未签约医疗机构发生的门诊医疗费用不予支付。
第十条　下列医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围：
（一）一般诊疗费；
（二）山东省基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类中的基本药物；
（三）血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用。
第十一条　在一个医疗年度内，参保人员发生符合门诊统筹基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保人员每次就诊个人先自付10元，剩余部分职工和成年居民个人负担50%、门诊统筹基金支付50%，未成年居民个人负担40%、门诊统筹基金支付60%；超过600元的医疗费用，全部由个人负担。

第四章　医疗管理

第十二条　市人力资源社会保障部门按照“区域规划、总量控制、方便就医”的原则，在本市城镇基本医疗保险定点医疗机构范围内审核确定门诊统筹定点医疗机构，各医疗保险经办机构对定点医疗机构实行协议管理。
各类学校卫生室，已经取得城镇基本医疗保险定点资格的，可以向当地医疗保险经办机构申请作为本校参保学生的门诊统筹定点医疗机构。
学校无医疗机构或者医疗机构不具备定点条件的，可以就近选择一家具备相应资质的门诊统筹定点医疗机构，经当地医疗保险经办机构备案后，作为本校学生的门诊统筹定点医疗单位。
第十三条　门诊统筹定点医疗机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间、信息系统等方面应当达到规定的要求，至少与市内一家二级或者三级医疗保险定点医疗机构签订协议，接受其医疗业务支持和指导。
第十四条　各级医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构建立风险控制和费用分担机制，通过谈判签订包括服务数量、服务质量、医疗待遇支付、费用结算方式、奖惩措施等内容的协议，明确双方的权利义务，共同履行协议。
第十五条　门诊统筹实行定点就医。参保人员在全市范围内自愿选择一家门诊统筹定点医疗机构，作为本人普通门诊就医的定点医疗机构，并与之签订服务协议，一年一定，医疗年度内不得变更，期满可续签或者转签。
参保人员在医疗年度内到自己选定的门诊统筹定点医疗机构进行签约，也可以在首次门诊就医时直接到门诊统筹定点医疗机构签约，自签约之日起享受门诊统筹医疗待遇。
在校学生门诊统筹医疗年度为每年9月1日至次年8月31日，其他居民和职工为每年1月1日至12月31日。
第十六条　参保人员就医时只需结清个人负担部分，应当由门诊统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。
第十七条　门诊统筹定点医疗机构应当严格执行首诊负责制和因病施治的原则，以病人为中心，合理检查、合理治疗、合理用药。
在一个医疗年度内，门诊统筹定点医疗机构对签约的全部参保人员使用自费项目的总费用不得超过年度医疗总费用的30%。
第十八条　积极探索建立基层首诊和双向转诊就医机制，随着本市分级医疗体系的形成，逐步规范基层医疗机构上转病人，促进医院下转病人，形成合理的就医格局。
第十九条　门诊统筹基金实行定额结算。医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构采取“按人头付费、季度预拨、年度清算”的方式进行结算。
年度清算时，门诊统筹定点医疗机构全年实际发生符合支付范围的门诊费用，不超过当年度签约参保人员每人每年筹集标准之和的，结余部分定点医疗机构结转下年度使用；超出部分由定点医疗机构承担。
各级财政部门根据医疗保险经办机构提供的支出计划在10日内划拨到医疗保险经办机构“社会医疗保险基金支出专户”。
第二十条　参保人员经核准办理了常住异地就医的，不纳入本市门诊统筹定额结算范围，其本人门诊统筹筹集金额全部给本人异地门诊使用。
第二十一条　建立门诊统筹定点医疗机构年度考核制度，将参保人员就诊率、转诊率、次均门诊费用增长率、人均年门诊费用增长率、个人负担比例、医疗服务质量、参保人员满意率调查等情况纳入考核内容，根据年终考核结果兑付10%质量保证金。

第五章　基金管理和监督

第二十二条　门诊统筹基金实行全市统筹，单独列账，单独统计，在未实施市级统收统支前，暂由各区县单独核算管理。
第二十三条　医疗保险经办机构应当加强基金预算管理，提高基金使用率，门诊统筹基金原则上实行零结余。
第二十四条　门诊统筹定点医疗机构及其工作人员，应当严格执行医疗保险法律、法规和服务协议有关规定, 有下列行为之一的，按照《中华人民共和国社会保险法》及医疗保险有关规定进行处罚：
（一）拒绝收治参保病人门诊就医；
（二）不按照本办法第十条、第十一条、第十六条规定为参保人员报销医疗费的；
（三）串通病人伪造病历资料、串换药品等非法套取门诊统筹基金；
（四）其他违反医疗保险规定的行为。
第二十五条　参保人员应当自觉遵守门诊统筹有关规定，不得干预医务人员的正常诊疗行为。
参保人员弄虚作假、冒名顶替、伪造证明（单据）等骗取门诊医疗待遇的，应当追回有关费用，并停止其本医疗年度内的门诊统筹待遇。

第六章　附　　则

第二十六条　本办法实施后，取消城镇居民基本医疗保险普通门诊个人账户。
第二十七条　在校学生门诊统筹医疗服务管理，可以根据所在院校及在校学生意见，制定本校管理方案，报参保地医疗保险经办机构审核同意后进行自主管理。
第二十八条　门诊统筹筹集标准、医疗待遇及职工基本医疗保险个人账户计入比例需要调整时，由市人力资源社会保障部门、市财政部门共同提出意见报市政府批准后组织实施。
第二十九条　本办法自2012年1月1日起施行，有效期5年。




广东省惠州市人民政府


惠州市行政处罚监督办法


第15号

《惠州市行政处罚监督办法》已经市人民政府同意，现予发布。

市 长

二〇〇三年四月九日

惠州市行政处罚监督办法

第一条 为了加强对行政处罚的监督，促进和保障行政机关依法行政，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》（以下简称行政处罚法）、《广东省各级人民政府行政执法监督条例》以及其他有关法律法规的规定，制定本办法。
第二条 对本市所属各级行政机关（以下简称行政机关）、非行政机关的组织（以下简称有关组织）实施行政处罚进行监督检查，适用本办法。
本市所属行政机关，是指本市所属各县（市、区）、乡镇人民政府和市、县（市、区）人民政府所属工作部门。
对依法进入行政复议、行政诉讼程序的行政处罚的监督不适用本办法。
第三条 市、县（市、区）人民政府法制机构（以下简称政府法制机构）在同级人民政府的领导下，具体组织、承担本行政区域内行政处罚的监督检查工作。
县级以上人民政府所属行政机关和有关组织，应当设立法制工作机构或者指定专兼职机构（以下简称部门法制机构），具体负责本机关（组织）内行政处罚的监督检查工作。
第四条 政府法制机构对行政处罚的监督职责是：
（一）研究、制定有关行政处罚的监督制度；
（二）备案审查行政机关和有关组织发布的涉及行政处罚的规范性文件；
（三）备案审查重大行政处罚决定；
（四）监督检查行政处罚实施机关的合法性；
（五）监督检查实施行政执法人员的培训考核和持证上岗等情况；
（六）处理行政处罚管辖和适用等方面的争议；
（七）对违法或不适当的行政处罚提出纠正、处理意见，报经本级人民政府同意后实施；
（八）审查有关部门依法报请本级人民政府直接实施或者决定实施的行政处罚，并提出意见报本级人民政府决定;
（九）负责依法由本级人民政府直接实施的行政处罚听证工作;
（十）负责行政处罚情况的综合并报告同级人民政府和人大常委会；
（十一）承担本级人民政府和上级政府法制部门交办的其他行政处罚监督事项。
部门法制机构的行政处罚监督职责，由市级有关部门和组织根据本部门的实际情况，参照上述规定制定，并报市法制局备案。
第五条 从事行政处罚监督工作的人员，必须持有广东省人民政府统一核发的《行政执法督察证》。法律、行政法规另有规定的除外。
行政处罚监督人员履行监督职责时，应当主动出示《行政执法督察证》，有关行政机关、组织和人员应当予以配合。
第六条 行政机关和有关组织应当建立健全行政处罚工作责任制和行政处罚错案责任追究制等行政处罚监督制度。
第七条 县级以上人民政府应当加强对本行政区域内行政处罚实施机关的管理，对合法的行政处罚实施机关，应当向社会公布。
行政机关依法委托实施行政处罚的，应当报同级人大常委会和人民政府备案。
第八条 按照一般程序作出行政处罚决定，应当实行调查取证与审核决定分开制度。
第九条 行政机关和有关组织应当在作出重大行政处罚决定之日起15日内，按照《惠州市实施重大行政处罚备案规定》报送备案。
第十条 行政机关和有关组织应当按照规定与罚款代收机构签订代收罚款协议，并在协议签订之日起15日内，将代收罚款协议报同级政府法制机构和财政部门备案。
本办法实施前已按照规定与罚款代收机构签订了代收罚款协议的，应在本办法实施之日起3个月内，将代收罚款协议报同级政府法制机构和财政部门备案。
第十一条 行政机关和有关组织违反行政处罚法和本办法，有下列情形之一的，由政府法制机构提请本级人民政府或者有关部门责令其限期改正，并可给予通报批评：
（一）未按规定报送重大行政处罚决定备案的；
（二）依据未经公布的行政处罚规定行使行政处罚权的；
（三）未按规定报送代收罚款协议备案的；
（四）拒绝接受行政处罚监督的；
（五）不履行行政处罚法定职责的；
（六）未定期将行政处罚情况报告本级政府的。
第十二条 行政机关和有关组织违反行政处罚法和本办法对处罚依据和资格的规定，有下列情形之一的，由政府法制机构或者有关部门责令其立即停止实施相关的行政处罚，自行撤销已经作出的处罚决定；拒不执行的，提请本级人民政府或者有权机关予以撤销，并可给予通报批评；情节严重的，提请有关部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分：
（一）没有法定依据实施行政处罚的；
（二）擅自设定或者改变行政处罚种类、幅度的；
（三）超越或者滥用职权实施行政处罚的；
（四）行政处罚显失公正的；
（五）以行政处罚代替刑事处罚的；
（六）未经法律、法规授权实施行政处罚的；
（七）以内设机构的名义实施行政处罚的；
（八）没有法定依据委托其他组织或者委托不具备法定条件的组织实施行政处罚的；
（九）未经合法委托实施行政处罚的；
（十）受委托的组织以自己的名义实施行政处罚或者将行政处罚权再行委托的；
（十一）指派不具备合法资格的人员实施行政处罚的。
有前款第（五）项情形，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十三条 行政机关和有关组织违反行政处罚法和本办法对行政处罚决定程序的规定，有下列情形之一的；由政府法制机构或者有关部门责令其自行撤销、变更、补正或者重新作出处罚决定；拒不执行的，提请本级人民政府或者有权机关予以撤销，并可给予通报批评；情节严重的，提请有关部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分：
（一）违法事实不能成立而实施行政处罚的；
（二）不符合简易程序的案件按简易程序办理的；
（三）违法进行调查取证的；
（四）违反法定的回避制度的；
（五）未实行调查取证与审核决定分开制度的；
（六）未告知当事人作出行政处罚的事实、理由、依据和依法享有的权利的；
（七）拒绝听取当事人的陈述、申辩或者因当事人申辩而加重行政处罚的；
（八）未按规定组织听证的；
（九）依法可以不予行政处罚而给予行政处罚，或者有从轻或者减轻情形而未从轻或者减轻行政处罚的；
（十）未告知当事人申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限的；
（十一）未出具或者未按规定出具行政处罚决定书的。
第十四条 行政机关和有关组织违反行政处罚法对行政处罚执行程序和执法措施的规定，有下列情形之一的，政府法制机构或者有关部门除按照行政处罚法的有关规定处理外，应当责令其限期改正；拒不改正的，提请本级人民政府或有权机关给予通报批评，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分：
（一）违反行政处罚法第四十六条的规定，自行收缴罚款的；
（二）收到执法人员当场收缴的罚款后，无正当理由超过3个工作日未将罚款缴付指定银行的；
（三）未使用或者未按规定使用罚款、没收财物单据的；
（四）将罚款、没收的违法所得或者财物截留、私分或者变相私分的；
（五）未按规定公开拍卖或者擅自处理罚没财物的；
（六）使用、损毁依法扣押或者先行登记保存的财物，给当事人造成损失的；
（七）违法实行检查措施或者执行措施，给公民、法人或者其他组织造成损害的；
（八）财政部门违法向行政机关或者有关组织返还罚款、没收的违法所得或者非法财物的拍卖款项的；
（九）罚款代收机构未依法收受罚款或者未按规定将罚款上缴国库的。
有前款第（四）、（七）项所列情形之一，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十五条 行政执法人员违反行政处罚法和本办法，有下列情形之一的，由政府法制机构或者有关部门暂扣其行政执法证件；情节严重的，提请发证机关吊销其行政执法证件，并可给予行政处分：
（一）未按规定出示行政执法证件表明身份的；
（二）使用无效的行政执法证件或者将证件交给他人使用的；
（三）未按规定将当场作出的行政处罚决定报送备案的；
（四）利用职务上的便利，索取、收受他人财物或者将收缴的罚没款物据为己有的；
（五）因故意或者重大过失导致行政处罚违法或者不当，给公民、法人或者其他组织造成损害的；
（六）玩忽职守、徇私舞弊、不履行法定职责，或者不按规定适用从轻、减轻处罚，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益或者社会秩序受到损害的。
有前款第（四）、（五）、（六）项所列情形之一，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
行政执法人员在被暂扣行政执法证件期间不得从事行政执法活动；被吊销行政执法证件的，应当及时调离行政执法岗位。
第十六条 各级政府法制机构和部门法制机构在履行监督职责过程中徇私枉法、滥用职权、玩忽职守，致使公民、法人或者其他组织的合法权益、公共利益和社会秩序受到损害或者对行政机关及有关组织正常的行政执法活动造成严重影响的，由本级人民政府、本部门或者上级行政机关责令改正，并视情况给予通报批评；情节严重的，追究有关负责人的行政责任。
第十七条 本办法自2003年5月1日起施行。