医疗事故分级标准(试行)
卫生部
中华人民共和国卫生部令
第32号
《医疗事故分级标准(试行)》已于2002年7月19日经卫生部部务会讨论通过,现予发布,自2002年9月1日起施行。
医疗事故分级标准(试行)
为了科学划分医疗事故等级,正确处理医疗事故争议,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,根据《医疗事故处理条例》,制定本标准。
专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定、卫生行政部门在判定重大医疗过失行为是否为医疗事故或医疗事故争议双方当事人在协商解决医疗事故争议时,应当按照本标准确定的基本原则和实际情况具体判定医疗事故的等级。
本标准例举的情形是医疗事故中常见的造成患者人身损害的后果。
本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。
一、一级医疗事故
系指造成患者死亡、重度残疾。
(一)一级甲等医疗事故:死亡。
(二)一级乙等医疗事故:重要器官缺失或功能完全丧失,其他器官不能代偿,存在特殊医疗依赖,生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的:
1、植物人状态;
2、极重度智能障碍;
3、临床判定不能恢复的昏迷;
4、临床判定自主呼吸功能完全丧失,不能恢复,靠呼吸机维持;
5、四肢瘫,肌力0级,临床判定不能恢复。
二、二级医疗事故
系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。
(一)二级甲等医疗事故:器官缺失或功能完全丧失,其他器官不能代偿,可能存在特殊医疗依赖,或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的:
1、双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感;
2、小肠缺失90%以上,功能完全丧失;
3、双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失,用透析替代治疗;
4、四肢肌力Ⅱ级(二级)以下(含Ⅱ级),临床判定不能恢复;
5、上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失,不能装配假肢,伴下肢双膝以上缺失。
(二)二级乙等医疗事故:存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一,有严重功能障碍,可能存在特殊医疗依赖,或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的:
1、重度智能障碍;
2、单眼球摘除或经客观检查证实无光感,另眼球结构损伤,闪光视觉诱发电位(VEP)P100波潜时延长>160ms(毫秒),矫正视力<0.02,视野半径<5°;
3、双侧上颌骨或双侧下颌骨完全缺失;
4、一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失,并伴有颜面软组织缺损大于30cm2;
5、一侧全肺缺失并需胸改术;
6、肺功能持续重度损害;
7、持续性心功能不全,心功能四级;
8、持续性心功能不全,心功能三级伴有不能控制的严重心律失常;
9、食管闭锁,摄食依赖造瘘;
10、肝缺损3/4,并有肝功能重度损害;
11、胆道损伤致肝功能重度损害;
12、全胰缺失;
13、小肠缺损大于3/4,普通膳食不能维持营养;
14、肾功能部分损害不全失代偿;
15、两侧睾丸、副睾丸缺损;
16、阴茎缺损或性功能严重障碍;
17、双侧卵巢缺失;
18、未育妇女子宫全部缺失或大部分缺损;
19、四肢瘫,肌力Ⅲ级(三级)或截瘫、偏瘫,肌力Ⅲ级以下,临床判定不能恢复;
20、双上肢腕关节以上缺失、双侧前臂缺失或双手功能完全丧失,不能装配假肢;
21、肩、肘、髋、膝关节中有四个以上(含四个)关节功能完全丧失;
22、重型再生障碍性贫血(I型)。
(三)二级丙等医疗事故:存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一,有严重功能障碍,可能存在特殊医疗依赖,或生活部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的:
1、面部重度毁容;
2、单眼球摘除或客观检查无光感,另眼球结构损伤,闪光视觉诱发电位(VEP)>155ms(毫秒),矫正视力<0.05,视野半径<10°;
3、一侧上颌骨或下颌骨完全缺失,伴颜面部软组织缺损大于30cm2;
4、同侧上下颌骨完全性缺失;
5、双侧甲状腺或孤立甲状腺全缺失;
6、双侧甲状旁腺全缺失;
7、持续性心功能不全,心功能三级;
8、持续性心功能不全,心功能二级伴有不能控制的严重心律失常;
9、全胃缺失;
10、肝缺损2/3,并肝功能重度损害;
11、一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失,对侧肾功能不全代偿;
12、永久性输尿管腹壁造瘘;
13、膀胱全缺失;
14、两侧输精管缺损不能修复;
15、双上肢肌力IV级(四级),双下肢肌力0级,临床判定不能恢复;
16、单肢两个大关节(肩、肘、腕、髋、膝、踝)功能完全丧失,不能行关节置换;
17、一侧上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全丧失,不能手术重建功能或装配假肢;
18、一手缺失或功能完全丧失,另一手功能丧失50%以上,不能手术重建功能或装配假肢;
19、一手腕上缺失,另一手拇指缺失,不能手术重建功能或装配假肢;
20、双手拇、食指均缺失或功能完全丧失无法矫正;
21、双侧膝关节或者髋关节功能完全丧失,不能行关节置换;
22、一下肢膝上缺失,无法装配假肢;
23、重型再生障碍性贫血(II型)。
(四)二级丁等医疗事故:存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一,有严重功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理。例如造成患者下列情形之一的:
1、中度智能障碍;
2、难治性癫痫;
3、完全性失语,伴有神经系统客观检查阳性所见;
4、双侧重度周围性面瘫;
5、面部中度毁容或全身瘢痕面积大于70%;
6、双眼球结构损伤,较好眼闪光视觉诱发电位(VEP)>155ms(毫秒),矫正视力<0.05,视野半径<10°;
7、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于91dBHL(分贝);
8、舌缺损大于全舌2/3;
9、一侧上颌骨缺损1/2,颜面部软组织缺损大于20cm2;
10、下颌骨缺损长6cm以上的区段,口腔、颜面软组织缺损大于20cm2;
11、甲状旁腺功能重度损害;
12、食管狭窄只能进流食;
13、吞咽功能严重损伤,依赖鼻饲管进食;
14、肝缺损2/3,功能中度损害;
15、肝缺损1/2伴有胆道损伤致严重肝功能损害;
16、胰缺损,胰岛素依赖;
17、小肠缺损2/3,包括回盲部缺损;
18、全结肠、直肠、肛门缺失,回肠造瘘;
19、肾上腺功能明显减退;
20、大、小便失禁,临床判定不能恢复;
21、女性双侧乳腺缺失;
22、单肢肌力Ⅱ级(二级),临床判定不能恢复;
23、双前臂缺失;
24、双下肢瘫;
25、一手缺失或功能完全丧失,另一手功能正常,不能手术重建功能或装配假肢;
26、双拇指完全缺失或无功能;
27、双膝以下缺失或无功能,不能手术重建功能或装配假肢;
28、一侧下肢膝上缺失,不能手术重建功能或装配假肢;
29、一侧膝以下缺失,另一侧前足缺失,不能手术重建功能或装配假肢;
30、双足全肌瘫,肌力Ⅱ级(二级),临床判定不能恢复。
三、三级医疗事故
系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。
(一)三级甲等医疗事故:存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一,有较重功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理。例如造成患者下列情形之一的:
1、不完全失语并伴有失用、失写、失读、失认之一者,同时有神经系统客观检查阳性所见;
2、不能修补的脑脊液瘘;
3、尿崩,有严重离子紊乱,需要长期依赖药物治疗;
4、面部轻度毁容;
5、面颊部洞穿性缺损大于20 cm2;
6、单侧眼球摘除或客观检查无光感,另眼球结构损伤,闪光视觉诱发电位(VEP)>150ms(毫秒),矫正视力0.05—0.1,视野半径<15°;
7、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于81dbHL(分贝);
8、鼻缺损1/3以上;
9、上唇或下唇缺损大于1/2;
10、一侧上颌骨缺损1/4或下颌骨缺损长4cm以上区段,伴口腔、颜面软组织缺损大于10cm2;
11、肺功能中度持续损伤;
12、胃缺损3/4;
13、肝缺损1/2伴较重功能障碍;
14、慢性中毒性肝病伴较重功能障碍;
15、脾缺失;
16、胰缺损2/3造成内、外分泌腺功能障碍;
17、小肠缺损2/3,保留回盲部;
18、尿道狭窄,需定期行尿道扩张术;
19、直肠、肛门、结肠部分缺损,结肠造瘘;
20、肛门损伤致排便障碍;
21、一侧肾缺失或输尿管狭窄,肾功能不全代偿;
22、不能修复的尿道瘘;
23、膀胱大部分缺损;
24、双侧输卵管缺失;
25、阴道闭锁丧失性功能;
26、不能修复的III度(三度)会阴裂伤;
27、四肢瘫,肌力Ⅳ级(四级),临床判定不能恢复;
28、单肢瘫,肌力Ⅲ级(三级),临床判定不能恢复;
29、肩、肘、腕关节之一功能完全丧失;
30、利手全肌瘫,肌力Ⅲ级(三级),临床判定不能恢复;
31、一手拇指缺失,另一手拇指功能丧失50%以上;
32、一手拇指缺失或无功能,另一手除拇指外三指缺失或无功能,不能手术重建功能;
33、双下肢肌力III级(三级)以下,临床判定不能恢复。大、小便失禁;
34、下肢双膝以上缺失伴一侧腕上缺失或手功能部分丧失,能装配假肢;
35、一髋或一膝关节功能完全丧失,不能手术重建功能;
36、双足全肌瘫,肌力Ⅲ级(三级),临床判定不能恢复;
37、双前足缺失;
38、慢性再生障碍性贫血。
(二)三级乙等医疗事故:器官大部分缺损或畸形,有中度功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理。例如造成患者下列情形之一的:
1、轻度智能减退;
2、癫痫中度;
3、不完全性失语,伴有神经系统客观检查阳性所见;
4、头皮、眉毛完全缺损;
5、一侧完全性面瘫,对侧不完全性面瘫;
6、面部重度异常色素沉着或全身瘢痕面积达60%—69%;
7、面部软组织缺损大于20 cm2;
8、双眼球结构损伤,较好眼闪光视觉诱发电位(VEP)>150ms(毫秒),矫正视力0.05—0.1,视野半径<15°;
9、双耳经客观检查证实听力损失大于71dBHL(分贝);
10、双侧前庭功能丧失,睁眼行走困难,不能并足站立;
11、甲状腺功能严重损害,依赖药物治疗;
12、不能控制的严重器质性心律失常;
13、胃缺损2/3伴轻度功能障碍;
14、肝缺损1/3伴轻度功能障碍;
15、胆道损伤伴轻度肝功能障碍;
16、胰缺损1/2;
17、小肠缺损1/2(包括回盲部);
18、腹壁缺损大于腹壁1/4;
19、肾上腺皮质功能轻度减退;
20、双侧睾丸萎缩,血清睾丸酮水平低于正常范围;
21、非利手全肌瘫,肌力Ⅳ级(四级),临床判定不能恢复,不能手术重建功能;
22、一拇指完全缺失;
23、双下肢肌力IV级(四级),临床判定不能恢复。大、小便失禁;
24、一髋或一膝关节功能不全;
25、一侧踝以下缺失或一侧踝关节畸形,功能完全丧失,不能手术重建功能;
26、双足部分肌瘫,肌力Ⅳ级(四级),临床判定不能恢复,不能手术重建功能;
27、单足全肌瘫,肌力Ⅳ级,临床判定不能恢复,不能手术重建功能。
(三)三级丙等医疗事故:器官大部分缺损或畸形,有轻度功能障碍,可能存在一般医疗依赖,生活能自理。例如造成患者下列情形之一的:
1、不完全性失用、失写、失读、失认之一者,伴有神经系统客观检查阳性所见;
2、全身瘢痕面积50—59%;
3、双侧中度周围性面瘫,临床判定不能恢复;
4、双眼球结构损伤,较好眼闪光视觉诱发电位(VEP)>140ms(毫秒),矫正视力0.01—0.3,视野半径<20°;
5、双耳经客观检查证实听力损失大于56dbHL(分贝);
6、喉保护功能丧失,饮食时呛咳并易发生误吸,临床判定不能恢复;
7、颈颏粘连,影响部分活动;
8、肺叶缺失伴轻度功能障碍;
9、持续性心功能不全,心功能二级;
10、胃缺损1/2伴轻度功能障碍;
11、肝缺损1/4伴轻度功能障碍;
12、慢性轻度中毒性肝病伴轻度功能障碍;
13、胆道损伤,需行胆肠吻合术;
14、胰缺损1/3伴轻度功能障碍;
15、小肠缺损1/2伴轻度功能障碍;
16、结肠大部分缺损;
17、永久性膀胱造瘘;
18、未育妇女单侧乳腺缺失。
19、未育妇女单侧卵巢缺失;
20、育龄已育妇女双侧输卵管缺失;
21、育龄已育妇女子宫缺失或部分缺损;
22、阴道狭窄不能通过二横指;
23、颈部或腰部活动度丧失50%以上;
24、腕、肘、肩、踝、膝、髋关节之一丧失功能50%以上;
25、截瘫或偏瘫,肌力Ⅳ级(四级),临床判定不能恢复;
26、单肢两个大关节(肩、肘、腕、髋、膝、踝)功能部分丧失,能行关节置换;
27、一侧肘上缺失或肘、腕、手功能部分丧失,可以手术重建功能或装配假肢; 28、一手缺失或功能部分丧失,另一手功能丧失50%以上,可以手术重建功能或装配假肢;
29、一手腕上缺失,另一手拇指缺失,可以手术重建功能或装配假肢;
30、利手全肌瘫,肌力Ⅳ级(四级),临床判定不能恢复;
31、单手部分肌瘫,肌力Ⅲ级(三级),临床判定不能恢复;
32、除拇指外3指缺失或功能完全丧失;
33、双下肢长度相差4 cm以上;
34、双侧膝关节或者髋关节功能部分丧失,可以行关节置换;
35、单侧下肢膝上缺失,可以装配假肢;
36、双足部分肌瘫,肌力Ⅲ级(三级),临床判定不能恢复;
37、单足全肌瘫,肌力Ⅲ级(三级),临床判定不能恢复。
(四)三级丁等医疗事故:器官部分缺损或畸形,有轻度功能障碍,无医疗依赖,生活能自理。例如造成患者下列情形之一的:
1、边缘智能;
2、发声及言语困难;
3、双眼结构损伤,较好眼闪光视觉诱发电位(VEP)>130ms(毫秒),矫正视力0.3—0.5,视野半径<30°;
4、双耳经客观检查证实听力损失大于41dbHL(分贝)或单耳大于91dbHL(分贝);
5、耳郭缺损2/3以上;
6、器械或异物误入呼吸道需行肺段切除术;
7、甲状旁腺功能轻度损害;
8、肺段缺损,轻度持续肺功能障碍;
9、腹壁缺损小于1/4;
10、一侧肾上腺缺失伴轻度功能障碍;
11、一侧睾丸、附睾缺失伴轻度功能障碍;
12、一侧输精管缺损,不能修复;
13、一侧卵巢缺失,一侧输卵管缺失;
14、一手缺失或功能完全丧失,另一手功能正常,可以手术重建功能及装配假肢;
15、双大腿肌力近V级(五级),双小腿肌力III级(三级)以下,临床判定不能恢复。大、小便轻度失禁;
16、双膝以下缺失或无功能,可以手术重建功能或装配假肢;
17、单侧下肢膝上缺失,可以手术重建功能或装配假肢;
18、一侧膝以下缺失,另一侧前足缺失,可以手术重建功能或装配假肢。
(五)三级戊等医疗事故:器官部分缺损或畸形,有轻微功能障碍,无医疗依赖,生活能自理。例如造成患者下列情形之一的:
1、脑叶缺失后轻度智力障碍;
2、发声或言语不畅;
3、双眼结构损伤,较好眼闪光视觉诱发电位(VEP)>120ms(毫秒),矫正视力<0.6,视野半径<50°;
4、泪器损伤,手术无法改进溢泪;
5、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于31dbHL(分贝)或一耳听力在原有基础上损失大于71dbHL(分贝);
6、耳郭缺损大于1/3而小于2/3;
7、甲状腺功能低下;
8、支气管损伤需行手术治疗;
9、器械或异物误入消化道,需开腹取出;
10、一拇指指关节功能不全;
11、双小腿肌力IV级(四级),临床判定不能恢复。大、小便轻度失禁;
12、手术后当时引起脊柱侧弯30度以上;
13、手术后当时引起脊柱后凸成角(胸段大于60度,胸腰段大于30度,腰段大于20度以上);
14、原有脊柱、躯干或肢体畸形又严重加重;
15、损伤重要脏器,修补后功能有轻微障碍。
四、四级医疗事故
系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。例如造成患者下列情形之一的:
1、双侧轻度不完全性面瘫,无功能障碍;
2、面部轻度色素沉着或脱失;
3、一侧眼睑有明显缺损或外翻;
4、拔除健康恒牙;
5、器械或异物误入呼吸道或消化道,需全麻后内窥镜下取出;
6、口周及颜面软组织轻度损伤;
7、非解剖变异等因素,拔除上颌后牙时牙根或异物进入上颌窦需手术取出;
8、组织、器官轻度损伤,行修补术后无功能障碍;
9、一拇指末节1/2缺损;
10、一手除拇指、食指外,有两指近侧指间关节无功能;
11、一足拇趾末节缺失;
12、软组织内异物滞留;
13、体腔遗留异物已包裹,无需手术取出,无功能障碍;
14、局部注射造成组织坏死,成人大于体表面积2%,儿童大于体表面积5%;
15、剖宫产术引起胎儿损伤;
16、产后胎盘残留引起大出血,无其他并发症。
长沙市人民政府关于印发《长沙市城镇职工生育保险实施办法》的通知
湖南省长沙市人民政府
长沙市人民政府关于印发《长沙市城镇职工生育保险实施办法》的通知
长政发〔2004〕25号
各区、县(市)人民政府,市直机关各单位:
现将《长沙市城镇职工生育保险实施办法》印发给你们,请认真遵照执行。
长沙市人民政府
二00四年七月十六日
长沙市城镇职工生育保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为维护职工的合法权益,保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗保健需求,均衡生育和避孕节育措施费用负担,根据《湖南省城镇职工生育保险办法》(省政府第179号令)和有关法律、法规的规定,制定本实施办法。
第二条 本市行政区域内的企业(国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业)、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户、外地驻长单位(以下统称用人单位),必须依法参加生育保险,缴纳生育保险费。
第三条 职工所在用人单位参加了生育保险,且生育和避孕节育措施符合有关计划生育法律、法规规定的,其在职或领取失业保险金期间依照本实施办法的规定,享受生育保险待遇。
第四条 城镇职工生育保险工作,由市和区、县(市)劳动保障行政部门管理,社会保险经办机构具体经办生育保险业务。计划生育、卫生、财政、审计、食品药品监督、物价等部门配合做好生育保险工作。
第二章 生育保险基金
第五条 生育保险与基本医疗保险统筹层次相同。生育保险费率按“以支定收,收支平衡”的原则确定,经上一级人民政府批准,可作相应调整。
第六条 我市生育保险费率为07%,缴费基数与基本医疗保险缴费基数相同。用人单位在缴纳基本医疗保险费的同时缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。
第七条 用人单位应当以货币形式按月全额缴纳生育保险费。社会保险经办机构可以委托用人单位开户银行代扣,也可以直接受理用人单位以支票或现金形式的缴纳。 生育保险费不得减免。
第八条 生育保险基金由下列各项组成:
(一)用人单位缴纳的生育保险费;
(二)生育保险基金储存额的利息收入;
(三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;
(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。
第九条 生育保险基金纳入财政专户管理,单独设账,单独核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。生育保险基金不计征税、费。
第十条 用人单位缴纳的生育保险费按以下渠道列支:
(一)国家机关、财政补助的社会团体和事业单位纳入财政预算,在单位综合财政预算中列支;
(二)非财政补助的事业单位和民办非企业单位在单位自有资金中列支;
(三)企业在税前列支。
第十一条 社会保险经办机构具体经办生育保险业务所需的人员经费、办公经费等由同级财政给予预算保障,不得从生育保险基金中提取。
第十二条 用人单位应每年向本单位职工公布全年生育保险费缴纳情况,接受职工监督。
社会保险经办机构应定期向社会公布生育保险费征收和使用情况,接受社会监督。
第十三条 提倡和鼓励社会各界捐助生育保险基金,支持发展生育保险事业。
第三章 生育保险待遇
第十四条 生育保险设定每年4月1日至次年3月31日为一个结算年度。
第十五条 用人单位职工从单位缴纳生育保险费的下月起享受生育保险待遇,当月未缴纳生育保险费的,社会保险经办机构从下月起暂停未缴费用人单位职工生育保险待遇。重新缴费时,应补足欠缴的生育保险费,并按日缴纳千分之二的滞纳金,从重新缴费的下月起恢复用人单位职工的生育保险待遇。在欠费期间的用人单位职工因生育及采取计划生育避孕节育措施所发生的一切费用,生育保险基金不予以支付,由用人单位承担。
第十六条 用人单位的女职工在职期间生育和终止妊娠,享有产假:
(一)女职工生育,产假90天。
下列情形,可增加产假:
1、难产的,增加产假15天;
2、多胞胎生育的,每多生育一个孩子,增加产假15天;
3、晚育的,增加产假30天;
4、产假期间领取《独生子女父母光荣证》的,增加产假30天。
(二)女职工怀孕2个月以下终止妊娠的,产假15天;怀孕2个月以上4个月以下终止妊娠的,产假30天;怀孕4个月以上终止妊娠的,产假42天。
在职女职工在产假期间的工资变更为生育津贴。生育津贴从生育保险基金中支付,由用人单位先行垫付,按月发放。
第十七条 女职工日生育津贴标准为:上年度用人单位职工生育保险月人平缴费基数÷30日。日生育津贴低于女职工本人日平均工资(本人月平均工资÷30日)的,由用人单位补足。
第十八条 用人单位职工在职期间生育、终止妊娠、节育等发生符合规定的下列医疗费用,从生育保险基金中支付:
(一)分娩所必需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费以及妊娠围产期诊断、检查(技术常规规定的各项医学检查)的费用等;
(二)流产术(含药物流产)、引产术的医疗费用(含技术常规规定的各项医学检查);
(三)因实行计划生育,放置(取出)宫内节育器、皮下埋植术、绝育术、输精(卵)管复通术的医疗费用(含技术常规规定的各项医学检查);
(四)因第(一)项、第(二)项引起的并发症,在产假期间第一次治疗的医疗费用和因第(三)项手术第一次治疗并发症的医疗费用以及因妊娠引起的并发症第一次治疗的费用。
第十九条 用人单位职工第二次及以后治疗并发症的医疗费用,产假期满后治疗并发症的医疗费用和产假期间治疗其他疾病的医疗费用,按基本医疗保险的有关规定执行。
第二十条 用人单位女职工失业后,在领取失业保险金期间分娩的,可申领一次性生育补助金,标准为本统筹地区规定的分娩医疗费用支付标准。一次性生育补助金从生育保险基金中支付。
第二十一条 用人单位男职工无固定收入的配偶生育第一胎,可享受一次性生育补助金,标准为本统筹地区规定的分娩医疗费用支付标准的50%,一次性生育补助金从生育保险基金支付。
第二十二条 出差、异地、公派出境、出国人员所发生的分娩医疗费用按本统筹地区规定的分娩医疗费用支付标准支付,流产术、引产术、实行计划生育的其他手术及妊娠围产期诊断、检查等费用按本统筹地区规定的相应标准支付。
第二十三条 下列情形不享受生育保险待遇:
(一)计划外分娩或非婚生育的费用;
(二)第二次及以上终止妊娠的费用(一个生育保险年度内);
(三)因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤、其他违法行为和交通事故、医疗事故造成妊娠终止的费用;
(四)在生育、放置(取出)宫内节育器、皮下埋植术、绝育术、输精(卵)管复通术中因医疗事故发生的费用;
(五)在零售药店购买避孕药、避孕工具等费用;
(六)使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费用及生育津贴外的费用;
(七)涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用;
(八)超出生育保险规定范围和标准的其他费用。
第四章 生育保险服务管理
第二十四条 生育保险实行医疗机构定点管理制度。
生育保险定点医疗机构(含符合条件的计划生育技术服务机构和市、区妇幼保健机构)的资格审定、管理和年审,均参照《长沙市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(长劳〔2000〕44号)的规定执行。
第二十五条 劳动保障行政部门会同计划生育、卫生、食品药品监督、物价等部门根据国家和省有关规定,制定生育保险特殊用药目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准和范围及相应的管理办法。
第二十六条 职工享受生育保险医疗待遇到生育保险定点医疗机构进行妊娠诊断、检查、分娩、流产、引产或施行计划生育手术的,除交验本人《城镇职工基本医疗保险手册》外,还应按下列规定交验其他有关证件或证明:
(一)妊娠诊断、检查、分娩的,交验《孕产妇保健手册》和《生育证》。
(二)实施引产术、输精(卵)管复通术的,交验单位(居住)所在地的区、县(市)计划生育行政部门出具的《计划生育手术许可证明》。育龄期妇女取出宫内节育器的,交验所在地乡(镇)、街道计生办出具的《计划生育手术许可证明》。非育龄期的妇女取出宫内节育器的,交验本人居民身份证或户口簿。
第二十七条 女职工妊娠的应到本统筹地区定点妇幼保健机构建立《孕产妇保健手册》,同时在本统筹地区生育保险定点医疗机构中任选一家作为本人妊娠诊断、检查和分娩的定点医疗机构。定点医疗机构一经选定,原则上不得变更。定点妇幼保健机构应于当日将女职工选定的定点医疗机构及《孕产妇保健手册》中的有关信息通过网络传输给社会保险经办机构。
第二十八条 女职工围产期诊断、检查和分娩应在本人选定的定点医疗机构进行,其符合生育保险规定范围内的医疗费用,由定点医疗机构与社会保险经办机构结算,其余部分由 女职工本人与定点医疗机构结算。
第二十九条 用人单位女职工因急产不能赴本人选定的定点医疗机构分娩的,可就近选择一家生育保险定点医疗机构或公立医疗机构分娩,其生育医疗费用由女职工先行垫付。出院后,凭分娩医疗机构急产证明、住院病历首页复印件(加盖医疗机构医务科章)、《城镇职工基本医疗保险手册》、《生育证》、居民身份证及有效生育医疗费用票据到社会保险经办机构办理审核报销手续,超过本统筹地区规定的相应支付标准的按标准支付,低于支付标准的据实报销。
第三十条 生育津贴、一次性生育补助金向社会保险经办机构申领,申领生育津贴、一次性生育补助金须提供下列资料:
(一)《生育证》或《计划生育手术许可证明》或《孕产妇保健手册》;
(二)医疗机构出具的生育或节育医学证明;
(三)夫妻双方居民身份证(夫妻双方不在同一统筹地区的,须提供配偶所在统筹地区社会保险经办机构的证明);
(四)失业女职工的《失业保险金领取证》;
(五)男职工无固定收入的配偶所在村(居)民委员会出具的证明;
(六)劳动保障部门规定的其他材料。以上各项均需出示原件,有关证明材料需复印交社会保险经办机构存档。
第三十一条 社会保险经办机构应当自受理申请之日起15日内,对申请人享受生育津贴或一次性生育补助金的条件进行审核。对符合条件的,核定其享受期限和标准,并予以一次性计发;对不符合条件的,应书面告知申请人。
第五章 法律责任
第三十二条 用人单位未按规定参加生育保险和缴纳生育保险费的,依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》(国务院第259号令)和《湖南省实施〈社会保险费征缴暂行条例〉办法》(省政府第142号令)的规定处理。
第三十三条 不符合享受生育保险待遇条件,虚报冒领、骗取生育保险基金的,由社会保险经办机构责令退还;情节严重的,由劳动保障行政部门处以1000元以下的罚款。
第三十四条 社会保险经办机构、定点医疗机构和其他有关部门的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成生育保险基金损失的,由劳动保障行政部门负责追回损失的生育保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,对主管人员和直接责任人员给予行政处分。
第六章 附 则
第三十五条 城镇灵活就业人员参加生育保险的参照本办法执行。
第三十六条 职工因生育、采取避孕节育措施依法享有的待遇,本办法没有规定的,按原有关规定办理。
第三十七条 本办法自2004年8月1日起施行。